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先进技术


  超声内镜检查术
  茂名市人民医院引进了茂名地区唯一一台世界最先进的奥林巴斯超声内镜,有效诊断治疗消化道疾病。超声内镜(简称EUS)属介入性超声诊断技术,是指将超声探头安置在内镜顶端,既可通过内镜直接观察消化道腔内形态,同时又可进行实时超声扫描,以获得管道壁层次的组织学结构特征及周围临近脏器的超声图像,从而进一步提高内镜和超声的诊断水平。由于超声探头距病变部位近,无腹壁衰减和胃肠道气体的影响,采用了较高频率的超声波,因而获得较清晰的图像,充分发挥了内镜和体外超声的优势,特别对消化道表浅病灶或细小病灶的显示远优于常规超声检查。EUS已成为胃肠道黏膜下肿块诊断及鉴别诊断、消化道恶性肿瘤的诊断及术前TNM分期甚至肺癌的分期、后纵隔淋巴节以及胃肠道周围肿块定性检查的强有力手段,以及胰胆疾病进一步诊断的重要影像学检查。同时,超声内镜引导下的抽吸术(FNA)、胆管造影术、腹腔神经节阻滞术、与ERCP结合的管腔内超声(IDUS),把诊断提高到细胞学甚至组织学水平。 因此,腔内超声作为医学超声中的“前沿”地位已无可替代。

  超声内镜的适应症及优势
  消化道恶性肿瘤的TNM分期;黏膜下病变;胰胆系疾病;胃十二指肠溃疡,食管胃底静脉曲张、胃恶性淋巴瘤、十二指肠乳头病变等。EUS与CT对食管肿瘤诊断的比较,确诊率明显提高,EUS(74-88%),CT(54-59%)。
  超声内镜对胰腺癌的诊断和分期非常准确,总准确率98%,明显优于经腹超声(76%),ERCP(86%),CT(80%)及血管造影(89%)。对于直径<1.Ocm的胰腺癌EUS亦可诊断,对早期胰腺癌的诊断作用明显。
  超声内镜对胆总管结石有高度准确性,其敏感性及特异性超过90%。明显优于CT、BUS,对于ERCP不能发现的小结石,EUS可以探查到。
  超声内镜对壶腹癌、肝外胆管癌的诊断正确率T1期67%;T2期95%;T3期87%;T4期100%。总准确率87%。N分期80%。
  超声内镜对黏膜下肿瘤:由于其表面有正常黏膜,内镜下活检难以获得阳性结果,EUS则能准确区分消化道壁内占位病变与壁外生理性或病理性压迫。EUS可准确判断肿瘤的大小,还可 准确判断肿瘤的位置与管壁的起源层次。

  内镜介入治疗技术
  随着内镜技术的发展,内镜的应用已不仅局限于诊断目的,更多的是用于治疗目的。内镜的介入治疗技术在很多疾病方面取得了进展,原来需经外科手术治疗的疾病现在都可以通过内镜治疗。由于内镜治疗的种类太多,大致可将其分成三部分。第一部分异物取出、胃碎石术、狭窄扩张术食管支架置入、经皮内镜下胃造瘘术、空肠鼻饲管置入。第二部内镜止血技术、乳头肌切开、取石、息肉电切术及粘膜下肿物电切术。第三部分胃肠穿孔内镜下缝合术、内镜下粘膜切除术、超声内镜引导下的腹腔神经节阻滞术(CPN)、超声内镜引导下的胆管造影术、超声内镜引导下胰腺囊肿内引流术。

  经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)
  门脉高压症是肝硬化进展性并发症,急性曲张静脉出血后存活的患者再出血和死亡的风险很高。未接受预防措施的患者 1 年内再出血率为 60%,死亡率为 33%。因此,肝硬化食管胃曲张静脉出血后恢复的患者,有必要在出院前开始预防再出血的治疗,即二级预防。目前国内外临床应用较多的二级预防措施包括药物治疗、内镜治疗、介入治疗和外科手术治疗。
  药物治疗:主要有生长抑素及其类似物,血管加压素,制酸剂,止血药等,优势在于不需要任何特殊训练就可以进行,但有效率偏低。
  三腔二囊管压迫止血:止血有效率达50%~80%,但病人痛苦大,并发症有吸入性肺炎、窒息、食管破裂等,拔管后再次出血风险高。   
  内镜下止血:主要有硬化疗法和皮圈套扎术,但硬化治疗并发症多,已少用,皮圈套扎术对胃底静脉曲张破裂出血成功率低,且橡皮圈脱落时有再次出血风险。
  经颈静脉肝内门体分流术:止血平均成功率为(93.6±6.7)%以上,术后再出血率为(12.4±6.1)%,且不改变生理结构,以后可行肝移植术,术后并发的肝性脑病多可逆转,术后再出血可再次手术治疗;
  外科手术:手术方式有分流术及断流术,分流术改变生理结构,以后不能行肝移植术,术后因明显减少肝脏血流灌注,使肝功能损害加重,诱发肝性脑病发生率高,近年以较少采用;传统断流术仅限于浅层曲张静脉的离断,不能有效阻断黏膜下血管,术后再出血较高,术后如再次出血,须第二次手术治疗,且因没有降低门脉高压,术后并发肝性腹水较多。
  经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)对门静脉高压症有着十分显著的近期疗效,在美国,对于急性静脉曲张破裂出血的治疗,TIPSS作为主要的急救手段被广泛开展,应用日益增加。全世界范围内,数以万计的TIPSS手术用于治疗肝病的并发症,仅发表的英文相关文献就超过1500篇,包括随机试验。目前,TIPSS被认为是一种治疗门静脉高压的常规和强制性措施。
  TIPSS是在X线透视引导下,经颈静脉入路建立肝内门体分流道,从而缓解门静脉高压的微创诊疗技术。与其他治疗方式相比,TIPSS具有创伤小,成功率较高,降低门脉压力效果可靠,可同时行食管胃曲张静脉栓塞,远期再出血率低。随着 ePTFE覆膜支架的临床应用,TIPSS分流道失效的问题已获得极大改善,一年通畅率可达到90%以上。近年研究资料表明,肝功能较差的患者发生急性曲张静脉破裂出血时,早期TIPSS较之药物联合内镜治疗能显著提高出血控制成功率和延长生存率。


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